受邀專家：北京市豐臺區馬家堡社區衛生服務中心主任 陳應軍

         馬家堡社區衛生服務中心成立于 2014 年，轄區 面積不到 5 平方公里，覆蓋 11.1 萬人，16 個社區。 2022 年，門診量接近 50 萬人次，在管高血壓患者 25,000 人，糖尿病患者 13,000 人。

 　　馬家堡社區衛生服務中心通過以下幾點打造強有 力的基層衛生工作團隊：一是在社區創建醫防融合團 隊，搭建家庭醫生 + 家醫助理的緊密型“1+1 團隊”。 二是通過崗位練兵的形式加強團隊能力建設。三是打 造大全科、小?？频纳鐓^衛生服務團隊，尤其是龐大 的慢病管理團隊。四是依托醫聯體機構，比如天壇醫 院、北京醫院等，將其專家納入到社區團隊中來，同 時通過一對一帶教的形式，帶領社區?？脐犖樘岣吣? 力。五是進行硬件設施升級。

 　　馬家堡社區衛生服務中心從 2018 年開始做“互 聯網 + 慢病管理”，和技術公司一起針對高血壓、糖 尿病兩大慢病搭建豐臺區健康大腦智能監測平臺，通 過平臺對社區所管理居民的健康數據進行實時監測。 在監測基礎上對居民健康狀況進行智能評估，平臺有 自動預警功能，發現血壓、血糖異常的時候，會自動 給醫生和居民發送提醒。同時，平臺和門診系統緊密 相連，家庭醫生能夠在門診工作站上面清晰地看到其 所簽約管理居民的健康數據。

 　　平臺血糖達標率曲線顯示，2021 年 10 月份到 2023 年 6 月，從 40% 多的血糖達標率升至 60% 左右 血糖達標率，取得了很好的效果。平臺是家庭醫生很 好的助手，能夠對簽約居民健康狀況進行動態監測， 在監測基礎上能做到健康狀況全面評估，評估后有一 個綜合管理，最重要的是能提高個性化的健康教育和 指導，最后起到精準的治療干預作用。