根據2013年重慶市不同職業人群的危險因素分布情況顯示，機關事業單位職業人群存在空腹血糖受損、高膽固醇血癥、中心性肥胖等情況的比例較高。因此，機關事業單位的職業人群現在是慢病的高風險人群。根據重慶市不同職業人群危險因素聚集情況調查研究顯示，存在三種以上危險因素的機關事業單位工作人員的比例高達11.1%。因此，我們決定對機關事業單位的慢病高危人群進行健康管理。

對慢性病高風險人群進行健康管理，首先要確定高風險人群。我們將高風險人群定義為：具有下列特征一個及以上者，即可認為是慢性病高風險人群。

開展這個項目，首先要有一個很好的技術方案，我們參考國家疾控中心編寫的《高風險人群健康管理技術指南》，制訂了方案，開展了基線調查。在基線調查以后，根據高危人群的需求，開展高危人群的健康管理，并且做了中期評估。

（一）高風險人群干預

1、無煙單位的創建和維護、開展健身活動、營造健身食堂。

2、開展健康講座，每兩個月覆蓋一次；創建微信群，發送核心信息。

3、對含3項及以上高危人群個體進行個性化管理，每季度隨訪一次。

4、配備計步器和健走干預。

（二）有吸煙史高風險人群干預內容

1、在有吸煙史高危人群所在單位開展無煙單位創建。

2、針對有吸煙史人群開展健康講座，每兩月一次，至少開展2次。

3、微信、QQ新媒體宣傳，每個月發2條控煙相關核心信息，包括圖文信息。

（三）干預情況

1.個體化干預

（1）為管理的高危人群個體提供健康咨詢與結果解釋，并提出針對性的指導； 

（2）針對體重超重或肥胖、血脂異常、血壓高值、糖調節受損的對象，制定健康膳食計劃，以及進行科學運動的指導，動員日行一萬步，佩帶計步器或記錄運動的情況； 

（3）對吸煙人群進行戒煙指導；

（4）通過微信、短信、公眾號等新媒體定向為高風險人群提供健康干預與健康指導，利用互聯網+慢性病健康管理的平臺進行個性化的健康指導。

2.群體干預服務

（1）定期組織職工開展健康講座；利用短信、微信、APP等新媒體開展群體干預，提供健康宣傳的核心信息； 

（2）由單位組織開展職工健走活動； 

（3）由單位組織開展職工廚藝比賽，將減鹽限油作為廚藝比賽的重點。 

（4）在單位公共區域擺放禁止吸煙標識牌，倡導逐步戒煙，宣傳二手煙的危害， 組織吸煙職工開展戒煙活動。

3、政策環境服務

積極開展無煙單位創建、健康食堂創建，在單位建立健康激勵制度，組織單位職工定期健康體檢。

通過干預，相關健康知識知曉率較干預前大大提高，中心性肥胖率、空腹血糖受損、吸煙率等危險因素占比都有不同程度的下降；

面臨的挑戰

1、高風險危險因素認識不足；

2、部分干預對象配合差；

3、干預內容與手段缺乏吸引力；

4、從知識——行為——健康效應轉變需要漫長的過程

1、編制適宜的機關事業單位高風險人群干預工作手冊；

2、加強宣傳教育，強化新媒體干預； 

3、引入可穿戴設備提高干預的依從性； 

4、線下與線上干預相結合強化運動與膳食干預；

5、加強健康支持性環境建設； 

6、探索更適宜的干預措施與技術。