江蘇省昆山市社區衛生服務管理中心主任錢國華在第九屆中國慢病管理大會分論壇上，以“大數據互聯網+醫學決策輔助系統在慢病管理的應用”為題，介紹了昆山市在慢病健康管理方面的探索。
眾所周知，現在慢病呈現一個緊急的狀態，數據顯示，中國18歲以上居民高血壓患病率25.2%，患病人數為2.7億；中國成人糖尿病患病率11.6%，患病人數1.2億。
目前，心腦血管疾病是導致我國人群死亡和過早死亡的主要原因。昆山18-69歲常住居民高血壓患病率為18.8%，推算患病人數為24.83萬。昆山18-69歲常住居民糖尿病患病率為8.07%，推算患病人數為10.66萬。
慢性病已成為危害我國人民健康的主要公共衛生問題。當前我國已進入慢性病的高負擔期。居民個人健康意識增強，基層慢病健康管理需求快速增長。
另外，我們基層的健康管理還存在一些問題，有待提升。
1.慢病健康管理項目內涵不足，居民感受不強。
2.基層醫生慢病診療水平不高，居民信任度不高。
3.醫防脫節，難以做到防治結合，防治效率不高。
4.慢病健康教育精準度有待進一步提升，實效性不高。
2016年8月召開的全國衛生與健康大會上提出“以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，把健康融入所有政策，人民共建共享”的衛生與健康工作方針。這是中央在深入分析全國發展大勢的基礎上形成的新時期衛生與健康工作總遵循?？倳浱岢觥鞍岩灾尾橹行霓D變為以人民健康為中心”。要求各級醫療衛生機構轉變服務模式，為居民提供綜合、連續、全程健康管理服務。
2018年4月29日，國務院辦公廳正式發布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，確定發展“互聯網+醫療健康”措施，緩解看病就醫難題、提升人民健康水平；推進“互聯網+”人工智能應用服務；研發基于人工智能的臨床診療決策支持系統；開展基于人工智能技術、醫療健康智能設備的移動醫療示范，實現個人健康實時監測與評估、疾病預警、慢病篩查、主動干預。
基于需求導向、問題導向和發展導向，我們著力開展了這么一個項目，就是基于AI的智能化慢病健康管理系統，分為兩部分，一部分是心腦血管風險評估系統，主要是在防的一端；另一端是臨床決策支持系統，主要在治，兩個系統來支撐整個防治結合。主要有四大功能，一鍵生成健康風險評估報告、治療處方、指南依據、用藥指導意見。
心腦血管疾病風險預測及評估的主戰場在哪呢？就在我們的基層，基層是我們三級預防的基礎，三級預防的主戰場，分級診療的基礎。國家層面也在采取強化心腦血管疾病防控的重要措施，頒發了《心血管疾病高危人群早期篩查和綜合干預項目管理辦法》。另外，中華醫學會健康管理學分會及心血管病學分會共同發表了中國體檢人群心血管病危險因素篩查與管理專家共識，明確將心血管病早期風險篩查與危險因素管理作為健康體檢及健康管理的推薦項目。
綜合考慮到這些因素，我們找到了三個指南，中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）、 美國ACC/AHA血脂治療降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南（2013）、英國心血管疾病預防協會的JBS3心臟年齡評估，組成了我們AI的一個主體。智能風險評估報告有三大內容版塊：智能化風險評估、個性化檢測標準值、個性化健康處方。
臨床決策支持系統（CDSS），簡單說就是醫生看病的導航系統，通過建立人工智能的模塊來輔助醫生看病。知識驅動的CDSS可以讓診療行為規范、同質化；系統可一鍵生成治療處方、指南依據、用藥指導。
1.充分體現了以健康為中心的發展理念。促進基層醫生轉變理念。從單純治療轉變為以健康為中心。
2.顯著提升了基層醫生慢病診療能力。通過人工智能系統，規范基層醫生診療行為，提升診療能力。
3.有力促進了預防為主、防治結合服務模式形成?；鶎俞t生在診療的同時，提供健康監測評估和健康指導等綜合性醫療健康服務。
4.切實推動了健康大數據分析挖掘應用。適應大數據技術發展趨勢，充分利用老年人體檢、慢病體檢、居民健康檔案等健康大數據。
5.有效深化了慢病健康管理服務內涵。慢病健康管理的同時，提供個性化健康評估和健康指導。
6.明顯增強了居民獲得感和滿意度。為百姓提供綜合性健康服務，居民獲得感和滿意度明顯提高。第三方測評顯示，居民滿意度達到93.68%。
下一步我們將在這個基礎上建立數據驅動的臨床決策系統，利用大數據把相應的病人歸類，然后自動尋找最好的個性化治療路徑，最后實現治療方案的“大眾點評”。
接下來我們也會更多地利用大數據人工智能來推進互聯網+慢病的健康管理，包括智能的健康管理、智能的臨床治療、智能的藥師管理。
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2018-08-28
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