支氣管哮喘簡稱哮喘，是一種累及所有年齡的常見慢性呼吸系統疾病。全球哮喘患者約3億人，中國哮喘患者約3000萬，患病率為2.1%，在全球范圍內屬于較低水平；但哮喘的整體控制率只有28.5%，中國成人哮喘死亡率為36.7/10萬，在全球范圍內屬于較高水平。

呼吸慢病管理建設迫在眉睫 

專家共同呼吁推動呼吸慢病規范化管理進程。

規范化管理的益處：

一是提高診斷率，減少漏診誤診； 

二是降低各項就診費用, 具有良好的經濟效益和社會效益；

三是提高醫療服務質量和工作效率，改善醫 患關系和患者滿意度；

四是減少患者住院時間，提高病房周轉率。

呼吸慢病管理的有效實踐 

無錫市第二人民醫院呼吸內科對呼吸慢病采取

全程閉環管理。全程閉環管理包括院內的診療和患者教育，院外的隨訪管理和自我管理指導。全程閉環管理可促進呼吸慢病規范化管理，改善患者依從性，使其長期獲益。

1、閉環管理第一環——診斷評估與治療

首先是診斷和評估，首診患者確診后統一肺功能檢查留存基線數據，常規檢查（血、CT等），使用綜合評估工具（慢阻肺CAT評分表 /哮喘ACT評分表/哮喘日記）評估患者疾病癥狀，是否有合并癥（鼻炎、返流等）。

然后是信息管理，我院（無錫市第二人民醫院）有慢病專用的電子管理平臺，對患者的就診情況進行登記管理，內容包括：患者一般資料、肺功能及相關檢驗、檢查結果，各種評估結果情況合并癥等。并且在病房、門診進行肺功能登記造冊，讓患者檢查數據有對照依據，進而增強治療信心。

2、閉環管理第二環——患者教育

患者管理工作主要為門診就診宣教，入院宣教，以及其他形式的宣教。

慢病患者門診健康教育管理包括：提高患者對疾病的認知、治療的依從性及應對常見問題的能力；定期檢查、反復強化患者正確使用吸入裝置；科學規范的戒煙指導；指導家庭氧療與呼吸機治療的實施；制定實施個性化肺康復計劃。另外，還發放健康教育資料、健康講座、通過網絡平臺進行知識宣教等多種形式，根據患者特點制定個性化的教育計劃。

3、閉環管理第三環——隨訪管理

門診患者是較為難管理的一個群體，做好隨訪管理，是慢病管理成功與否的重要環節。我院實施專人監測患者末次就診時間，對于超過90天未就診患者，重點關注，采用電話回訪，短信回訪等 方式干預。以往患者就診結束僅遵醫囑用藥，對疾病本身認知與自我管理預警能力不強，在規范慢病管理之后要求患者做好日記(以哮喘患者為例)，記錄每日呼吸峰流速變異率，每次隨訪跟進自我管理記錄，從而提高患者依從性。慢阻肺、哮喘患者隨訪采用電話隨訪、上門隨訪以及患者回院復診等形式。

4、閉環管理第四環——自我管理指導

針對出院患者進行多方面的教育指導，如讓患者掌握疾病發生原因及誘發因素、肺康復鍛煉的方法等等，以加強患者自我管理。另外，社區醫聯體之間還進行互動。

呼吸慢病患者全程管理—問題與困惑

在管理過程中，我們也發現了存在的問題和困惑——

1、患者病源群體龐大，單靠醫院一己之力很難力挽狂瀾。系統管理、診斷標準、人員、資金、繁重的監測與患者教育工作等等。 

2、三級醫院的定位問題。 

3、慢性病復診每次都到三級醫院大部分患者做不到，迫切需要建立全市、全省、全國呼吸慢病醫聯體管理工作。