眾所周知，慢病已經成為中國，乃至全球的健康問題。2015年WHO的報告顯示，中國慢性非傳染性疾病負擔占82.47%；同時預測未來20年，40歲以上人群慢性病患病人數將增長2-3倍。所以我們形容慢病是井噴的狀態一點都不為過。

慢性病具有病因多、病程長、多種并發癥并存、會造成患者能力喪失或傷殘的特點。所以慢性病是一項非常復雜的社會系統工程，需要行為干預、定期檢測、醫患溝通等各個方面整體推進才能取得滿意效果，目前的醫療資源已經不能夠滿足日益增長的醫患需求。

慢病就像一個金字塔，根據病情和特征可分為高、中、低三層，位于最低層的患者占到60-80%，他們完全可以通過自我管理達到良好的控制。所以我們設想在既有的慢病防治模式中，基于原有的社區資源和衛生服務體系，融入患者的自我管理支持，形成患者和專業人員之間積極有效的互動，實現1+1大于2的臨床效果。

國外多項研究和技術的推廣發現，對慢性病患者實施自我管理技能的傳播，有利于慢性病的控制。因此，我們也想把外國先進的技術運用于國內。首先，我們選取了在國內患病率較高的高血壓和糖尿病作為目標人群。

在選取傳播模式方面，我們在綜合評判國外一系列先進的自我管理技術之后，最終鎖定斯坦福大學病人教育研究中心kate lorig教授團隊研發的自我管理課程——CDSMP。CDSMP這個課程的核心是通過系列措施著重提高病人疾病的自信心，通過行為的改善和情緒控制，最終改善病人的健康狀況，提高病人的生活質量。此課程以小組的形式，由2位經過培訓的組長帶領，每次有12-15名慢病患者參與，這個課程設定是6周，每個星期一節課，每節課2.5小時，每節課的內容既包括怎樣制定行動計劃，怎樣解決問題，也包含對不同疾病認知的技巧和技能的掌握。CDSMP和傳統教育最大的區別在于兩點，第一點傳播的方式不一樣，改變了被動輸入模式，是一種互動體驗教學模式。第二點是運用心理學的作用來正面影響患者的生理，也就是用心理來應對癥狀。

在如何把這些課程引入和推廣方面，無錫市的做法就是以項目為先導，逐步推行自我管理技能傳播，由原先的“科研行為”轉化為“推廣行為”，從“研究者行為”轉化到“政府行為”。從2007年開始傳播，我們始終圍繞兩條主線，技術層面不斷評估完善，政府層面逐級主導推廣，堅持這兩條主線也是推動整個項目可持續發展的杠桿支點。我們在原有的“洋課程”基礎上，融入了適合我國居民特色的內容，經過不斷的評估改善，2014年在無錫市衛計委的主導下正式發文推廣，我們把這個教學模式改名為社區-志愿者-患者一體化管理模式，招募志愿者，經過規范培訓后帶領自我管理小組成員進行自我管理健康技能傳播。通過體系化的管理，患者自我效能、癥狀管理、醫患交流、油煙攝入、血壓血糖控制等多方面均得以改善。我們的慢病自我管理小組不斷普及，從2010年的61個發展到現在的631個。與之相對應的是腦卒中死亡率的下降、心腦血管疾病早死率逐漸下降，以及高血壓、糖尿病的控制率顯著提高。

慢病防控任重道遠，我們下一步將重點強化三拓。第一，將進一步拓寬傳播人群，逐步提高自我健康管理小組的社區覆蓋率，并且傳播的目標納入高危人群，以注重慢病的預防。第二，進一步拓展傳播途徑，利用網絡對中青年人進行傳播；依托智慧社區，進行線上自我管理小組活動；開發網絡自我管理課程。第三，進一步拓充傳播內容，將中醫養生文化納入自我管理技能進行傳播推廣，并且借鑒成熟的經驗和關鍵技術的整合滲透，為癌癥患者、慢性呼吸疾病患者研發自我管理課程，讓更多的慢病患者受益。

在慢病自我健康管理技能推廣和傳播方面，規范的教程結合規范的傳播模式是可以取得良好的傳播效果，政府有所作為、技術鼎力支撐、民眾廣泛參與，是我們慢病防控發展的不竭動力。