廈門市以“慢病先行”為切入點，以“三師共管”為服務模式， 以家庭醫生簽約服務為抓手，以健康醫療大數據應用和衛生信息化手段為支撐，形成了具有廈門特色的“慢病先行、三師共管” 為主要特征的慢性病分級診療模式，逐步實現慢性病全程管理。目前全市已經建成4個國家慢性病綜合防控示范區和2個省慢性病綜合防控示范區，實現了全市慢病示范區全覆蓋及同質化。

在廈門的三級醫療機構，50%以上就診病人為慢性病患者，30%患者的病情穩定。慢性病經濟負擔重，占總費用70%，高血壓患病率為26.7%，糖尿病患病率為11.6%。此外，這兩種病診斷明確，可規范治療，適合到基層診治，且非常適合雙向轉診的路徑。目前，基層醫療機構管理現狀顯示，治療達標率低，并發癥發生率高，這就需要我們尋求一些突破，利用信息化做一些全程的管理。因此，廈門采取了慢病先行，兩病做起的策略。

依托市民健康系統，創立“高友網” “糖友網”，并推出了“慢病先行、三師共管”的慢性病管理模式，打破了原 有不同醫療機構的壁壘，成為廈門推動分級診療的關鍵突破口。 截至目前，廈門市已分批將肺結核、 腦卒中、冠心病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤（肺癌）、慢性腎功能不全、慢性胃腸病等多種慢性病納入慢病管理， 并帶動常見病、多發病在基層就診。

可以總結為“多、快、好、省”。多體現在基層常用藥和大醫院一致，慢性病簽約對象可開4-8周的長處方藥；快體現在可提前3天優先預約大醫院專家門診；好體現在享受團隊個性化健康管理和慢病精細化管理；省體現在簽約居民免門診起付線、 免二次以上住院起付線。

依托覆蓋全市的“市民健康信息系統”、“區域衛生信息平臺”,為居民建立個人健康檔案430余萬份；建設健康小屋137個，開發健康小屋檢測管理系統并將數據實時接入市民健康信息系統，實現高血壓糖尿病等常見慢性病的早期篩查。

建立慢性病登記報告制度，二級以上醫療機構確診的慢性病即可快速主動分發至社區、疾控等協作部門，社區自動接收、便捷納入管理，實現“醫院-社區”一體化管理，體現了治療、預防一體化，為病人提供全程醫療、保健、康復等一體化服務，為廈門市發展新型健康管理服務模式提供了統一的服務平臺。

以“糖友網、高友網”為核心的廈門市慢病全程關照網，實現居民健康體征信息數據的日?；瘷z測與實時上傳，不僅明顯節省就診時間，降低醫藥費支出，而且有效地控制了血糖、糖化血紅蛋白、血壓等，降低了糖尿病、高血壓并發癥的發生，提高了患者的生活質量。

以雙向轉診為基礎，結合全市門診預約統一平臺，實現了醫療衛生資源的互聯互通、患者就診信息區域共享，為患者提供就診信息與健康檔案共享、重復檢查檢驗智能提醒、診間預約、基于診間預約的雙向轉診、檢驗轉檢服務、遠程會診、區域心電協同、遠程眼底檢查診斷等多項服務。

對慢病患者進行分標管理，病情不穩定的是紅標，需強化管理；病情好轉的，需要一般管理，是黃標；控制滿意的進行常規管理，是綠標。

按照標準化的診療規范，利用信息化手段，對糖尿病患者開展了人工智能的輔助診斷。截止目前，全市已有超過9萬人次接受了臨床決策輔助診療。

利用i健康平臺，使健康管理跨越時間進行服務，提高了簽約居民的獲得感。

試運行以家庭醫生簽約為核心的互聯網化惠民便民服務，在線完成簽約、隨訪、咨詢、慢性病人處方的續方、醫?？ㄟh程脫卡支付以及藥品第三方配送到家，打造基于移動終端的醫保實時結算以及微信、支付寶等第三方醫療支付便捷服務。

實現全市醫療機構就醫一卡通、門診病歷一本通，患者就診過程中可以使用多種渠道的支付

功能?；颊呖赏ㄟ^手機、自助機、網站等多種方式進行就診費用的自助結算，減少收費窗口排隊，大大提升了效率。電子健康卡在基層推廣使用，就醫繳費信息、健康檔案查詢更便捷。

成效一：信息化夯實分級診療基礎

通過以上的事前、事中和事后的管理，管理率提高了，治療的效果比以前提高了，費用下降，更主要的是自我管理率提高了。

成效二：分級診療初步形成

廈門實現三師共管慢病以來，醫院總門診量同比下降，三級醫院的門診量出現了下滑，現在基層門診量占比超過三級醫療機構，目前高血壓患者80%的到基層醫療機構就診，糖尿病在基層醫療機構的比例更是達到90%。2015年以來共計300余萬診療人次“下沉”到社區首診。2017年簽約居民在社區衛生服務機構的就診率達到了64.7%基層醫療衛生機構門診量大幅上升。2015、2016、2017連續三年基層門診量分別較前一年同比增長43.67%、36.96%、16.3%。

成效三：慢病患者得實惠

長處方門診費用一年省828元，報銷比例高，藥品支出的費用減少了，基層首診意向高達85.7%，總體滿意度為94.7%。

下一步，廈門市將基于醫療大數據應用的醫療信息化資源共享和信息互聯互通方面的需要，以防治結合、醫防融合為主要抓手，進一步完善慢病防治中心建設，繼續做好分級診療工作以及“互聯網＋”健康醫療便民惠民服務。